ASSIRIA M. OLIVO ROMÁN

Experiencia en analizar y resolver quejas y apelaciones de miembros, asegurados y proveedores dentro de los plazos contractuales. Competente en la investigación de casos para garantizar el cumplimiento de los contratos de MCS y los derechos de los pacientes y proveedores. Hábil en brindar respuestas claras y oportunas a todas las partes involucradas, demostrando un compromiso con la comunicación efectiva y el servicio al cliente.

• Mantuve conocimiento actualizado de las leyes, regulaciones, políticas y procedimientos aplicables relacionados con el procesamiento de apelaciones.
  
• Desarrollé procesos y procedimientos para apelar reclamaciones denegadas que mejoraron la eficiencia y eficacia.
  
• Investigué casos complejos que involucraban a múltiples partes o múltiples cuestiones para proporcionar decisiones precisas sobre las apelaciones.
  
• Revisó las apelaciones enviadas por pacientes y proveedores para garantizar la precisión y el cumplimiento de las políticas.
  
• Analicé los registros médicos para determinar si se necesitaba más información para procesar las apelaciones.
  
• Ayudó a los clientes con el proceso de apelaciones, incluida la orientación sobre cómo presentar una apelación.
  
• Preparé respuestas escritas para consultas de clientes sobre el estado de sus apelaciones.
  
• Identificó tendencias en los tipos de apelaciones recibidas e informó esos hallazgos a la gerencia.

Experimentado en la coordinación de revisiones prospectivas de servicios dentales para evaluar la necesidad médica y determinar los niveles apropiados de atención. Habilidad para guiar a clientes y proveedores a través del proceso de precertificación y garantizar el uso eficiente de los recursos de atención médica mientras se mantiene la calidad del servicio. Competente en la revisión y procesamiento de solicitudes, recopilación de datos clínicos y documentación en NetClaim Solutions.

• Fuerte comunicador con enfoque en la confidencialidad y el cumplimiento de las regulaciones de la industria.
• Capacidad demostrada para abordar consultas y realizar un seguimiento de solicitudes pendientes mientras colabora eficazmente con supervisores y consultores dentales.
  
• Revisión de los registros médicos de los pacientes para determinar la necesidad médica de los servicios y procedimientos solicitados.
  
• Elegibilidad de seguro verificada, niveles de cobertura y parámetros de beneficios antes de presentar solicitudes de precertificación.
  
• Compilé y presenté solicitudes de precertificación para revisión por parte de los pagadores de acuerdo con los plazos establecidos.
  
• Resolví las discrepancias identificadas durante el proceso de precertificación.
  
• Proporcioné seguimiento a las solicitudes de precertificación pendientes para garantizar el procesamiento oportuno.

• Asisto al dentista en la preparación y prestación de tratamientos dentales quirúrgicos, como endodoncias, extracciones, implantes y cirugía periodontal.
  
• Preparo al paciente para la cirugía tomando historial médico, registrando signos vitales y administrando anestésico local.
  
• Instalar instrumentos y equipos para procedimientos quirúrgicos según protocolos establecidos.
  
• Proporciono instrucciones postoperatorias a los pacientes sobre el cuidado de los tejidos bucales y la cicatrización de heridas.
  
• Técnicas de esterilización mantenidas para garantizar un ambiente seguro tanto para el personal como para los pacientes.
  
• Realicé tareas de laboratorio de rutina, incluidas impresiones, radiografías y gráficos de dientes.
  
• Asistido con fotografía intraoral durante exámenes o cirugías.
  
• Monitoreo de signos vitales durante el tratamiento para garantizar la seguridad del paciente.
  
• Educar a los pacientes sobre las técnicas adecuadas de cepillado y uso de hilo dental antes o después de las cirugías.
  
• Realicé controles periódicos de inventario de los suministros necesarios para la cirugía.